SAĞLIK RİSK ANALİZ ANKETİ

Sağlık Risk Analiz anketi yaşam tarzınıza ve genetik yatkınlığınıza bağlı olarak karşılaşabileceğiniz risklerin önceden tespit edilmesini, gerekli önlemleri almanız için size yol göstermeyi amaçlamaktadır. Formunuz bize ulaştıktan sonra doktorlarımızın değerlendirme sonuçları Sağlık İzleme Merkezi (SİM) tarafından size bildirilecektir.

Adınız Soyadınız
Yaşınız
Cinsiyetiniz
İletişim Numarası
E-Posta Adresiniz
Risk faktörlerim


Sigara kullanıyor musunuz?
Alkol kullanıyor musunuz?
Özgeçmiş Notu
Medeni Durum
Varsa Çocuk Sayısı
Meslek
Kardeş Sayısı
Varsa Eklemek İstedikleriniz
1.derece yakınlarınızda var olan hastalıklar
(Anne, baba, kardeş)


2.derece yakınlarınızda var olan hastalıklar
(Büyükanne, büyükbaba, amca, teyze, hala, dayı)


Güvenlik Kodu